おりもの・かぶれ（膣炎と外陰炎）
女性が産婦人科を受診する理由の一つに「おりもの」や「かゆみ」があります。「おりもの」の原因で最も多いのは、細菌感染とカンジダ感染です。また、生理周期があっている方では、「排卵」の前のドロッとした「おりもの」が出る事がありますが、これは正常排卵周期の頸管粘液が増えたためで「異常」ではありません
「おりもの」等に異常がある場合：
- 不快な臭いがある場合。
- 黄色や緑色の色が付いている場合（茶色の場合は出血のことがあります。）
- 膣や外陰にかゆみ」や「痛み」がある場合。
膣炎の種類：
- 膣炎と外陰炎の検査と治療：下述のように種々の細菌が感染しますが、最も多いのはガードネラ菌でしょうか。その他にも、大腸菌・溶連菌・他、多くの種類の菌が感染します。ガードネラ菌の特徴はおりものの臭いです。魚が古くなったような悪臭がしますので多くの女性が気付きますが、受診されない方もいます。治療は簡単で、他の菌の検査が必要でない場合は「膣洗浄とフラジール膣錠」の挿入１回で治る方も多いようです。１回で治らない場合は、フラジール内服錠250mgを２錠（朝・夕）の１週間程度の服用で治ります。産婦人科的には「細菌性膣症」と呼びます。
- ガードネラ菌や大腸菌は腸内細菌の一種で、入浴後1〜２時間すると肛門から出てきて肛門の周囲や陰嚢・ペニスに広がると説明されています。そのため「不衛生」な「性交（入浴やシャワーで洗浄しない場）性行為によって、そのような菌が膣内に入ります。性行為をした全員が膣炎になるわけではなく、膣内の乳酸菌の自浄作用がない方が膣炎になり易くなります。ガードネラ菌による膣炎では「おりもの」と臭いが下着や織物シートにつくぐらいですが、大腸菌の場合は「鞭毛」を持っていて、膣内・膣入行部・子宮内膜・卵管等に泳いでいきますので、膀胱炎や子宮内膜炎・卵管炎・腹膜炎の原因となります。
- その他にも各種の細菌によって膣炎になりますが、ほとんど多くの方は「風邪等」の抗生剤の服用によって同時に治っている事があります。
- トリコモナス膣炎は特殊です。ガードネラ菌と同様に「おりもの」・「臭い」が特徴ですが、膣に焼け付くような痛みを伴う事があります。トリコモナスは「細菌」ではなく「原虫」の仲間ですが、治療法はガードネラ菌と同様にフラジール内服錠250mgを２錠（朝・夕）の１週間程度の服用で治ります。トリコモナスで注意する事は、（１）パートナーとの間にピンポン感染（お互いにトリコモナスを移し合っている。（２）トリコモナスの虫卵は、便から出て口に入り腸内でトリコモナスになって感染するため、パートナーが感染していなくても「生野菜」から経口感染する場合があることに注意しましょう。
- 稀に淋菌（性病菌）に感染している方もいます。淋菌感染では「通常の抗生剤による内服治療」が「無効」な事が多く「抗生剤の点滴注射（３０分ぐらい）」を行います。
- その他に「クラミジア感染」・「梅毒感染」・「マイコプラズマ感染」、等に感染する方もいます。「クラミジア感染」・「梅毒感染」は別に説明します。「マイコプラズマ感染」は「クラリスロマイシン」の内服によって自然に治っている場合も良くあります。
外陰炎の種類：
- 尖形コンジローマ：子宮頸がんと同じ種類のヒト・パピローマ・ウィルス(HPV)によって性感染する病気です。多くの方が初交（初めてのSEX）で感染します。2011年4月から、中学生〜高1女子生徒へのHPVワクチンの無料接種がはじまりました。当初はサーバリックス(HPV 16・18番に対するワクチン)、少し遅れて2011年9月から、ガーダシル(HPV 6・11・16・18番)に対するワクチンも始まりました。尖形コンジローマは感染後３ヶ月目ぐらいから外陰・膣周囲・膣の中の鶏頭状のイボイボが出来て大きい場合が２〜３cm、１〜数個〜数１０個もイボイボができます。ほとんどが２０歳前半の女性です。ベセルナクリームの軟膏が発売されていますが、あまり効かず、最終的には切除術になる方が多くいます。当院では、サーバリックスが発売された４月にはガーダシルの発売予定(９月)が分かっていましたので、女子生徒には性交経験者がほとんどいないと考え、HPVワクチン希望の方には全員９月まで待たせて「ガーダシル」の予防接種を行いました。2021年からは「シルガード９」という「９価のHPVワクチン」が接種可能になりました。
- ヘルペス外陰炎：単純ヘルペスウィルスによる皮膚感染症です。顔（主に口唇）に出来る１型と性器にできる２型があります。時には１型ヘルペスウィルスが性器に感染する事もあります。２型ヘルペスウィルスが正規に感染すると「再発」し易いのが特徴です。再発はヘルペスウィルスが性器周囲の皮膚の神経やリンパ節に潜んでいるためです。過労・睡眠不足・ストレス等によって「免疫力」が低下すると「再発」します。ヘルペスの治療には「抗ヘルペス剤」の内服が主です。また再発を繰り返す方には「再発抑制療法」という服薬の方法もあります。１型ヘルペスウィルスが性器に感染しても再発は少ないと学術発表で聞いた事があります。
- カンジダ外陰炎：カンジダと言う「真菌感染（カビの仲間）」です。おりものと痒みが特徴です。年に数回の再発を繰り返す方がいる一方で、一度もカンジダに感染したことがない方もいます。性感染症の分類に入っていますが、教科書的には「性交感染は全体の３割ぐらい」、「自己感染（手指や衣類など）が約７割と記載されたものもあります。真相は不明です。カンジダは他の菌やウィルス等と違って「胞子と菌糸」で感染が広がるために「抗真菌剤の膣錠」や「クリーム」を塗って治療します。症状が収まっても膣や外陰炎の皮膚の中に「カンジダ胞子」が生き残っていれば膣内の「乳酸菌」が減少した時（膣炎を起こした時・抗生剤を服用して乳酸菌が減少した時）などに「胞子」から「菌糸」が発育して再発します。膣内に乳酸菌がいると膣内が「酸性」になってカンジダの増殖を抑制し症状の再発がなくなります。乳酸菌がいなくなると膣内は「中性」に近くなりカンジダが繁殖し易い環境となります。またカンジダになった場合は膣錠と共にクリームで治療しますが、クリームは毎日最低でも２回（入浴後の寝る前に広く多めに１回、起床時に１回）は塗ることが必要です。当院では３〜４週間連続して塗る事を勧めています。また「手指を良く洗う事・おりものシートを頻繁に取り替える事・下着を選択し可能であれば日光消毒（部屋干しにせず外干しにする＝紫外線で消毒する）事も必要かと思います。またカンジダは糖分が大好きです。糖尿病の方で糖を尿から出す薬を服用中の方は「尿＝糖が外陰に付きます」のでカンジダ外陰炎炎の再発が多くなります。カンジダがいても「無症状」の方は治療の必要は無いと考えています。
- 細菌性外陰炎：膣炎の所で大まかな説明をしました。無症状で乳酸菌以外の皮膚常在細菌が感染している場合は治療の必要はないと考えています。症状がある細菌性膣炎（おりもの増加・色の変化・臭い・痛み）は治療します。
- 外陰接触皮膚炎：外陰にかぶれが生じ外陰に皮膚炎や発赤が出ます。痒みのため掻くことによって皮膚の炎症が更に悪化します。最初はカンジダとの区別が付きませんので、まずは「カンジダ」の検査をしてカンジダのクリームを処方します。カンジダが「陰性＝いない」と分かってから「ステロイドクリーム」による治療を開始します。原因は不明の事もありますが、下着・ナプキン・おりものシートの繊維や混ぜている薬品等が原因であろうと考えています。意外と皆さんが知らない事ですが、ナプキンやおりものシートには薬品が入っています。薬品は菌の繁殖や臭いを消すための防腐剤・抗菌剤・香料などです。ナプキンやおりものシートが濡れるとそれらの薬品が溶け出して直接皮膚に触れるので、皮膚の弱い方やかぶれ易い方は容易に「接触皮膚炎」になります。「ステロイドクリーム」を痒みが強い時は週に２回程度、軽みが弱くなると週に１回程度を多めに塗ります。毎日塗るのは禁止です。短い方で１〜２ヶ月、長い方では１〜２年ぐらいで完治します。もちろん「かぶれ」の原因となった下着・ナプキン・おりものシートは使用禁止です。完治した場合も年に１回ぐらいの経過観察が必要な方もいます。「かぶれ」を放置していると「外陰炎白斑症」となったり、その後の「外陰眼」に悪化する場合もあります。逆に「カンジダ外陰炎」に対して「接触皮膚炎」と診断して「ステロイドクリーム」を塗ることは禁止です。「ステロイドクリーム」によってカンジダが更に悪化します。
1) 性感染症
性感染症は性交渉の障害となります。性感染症には、下記のように症状の強い感染症もありますが、無症状の感染症も数多くあり、予後不良で危険な感染症も多くあります。クラミジア感染症では、妊孕能の低下(妊娠能力の低下)や子宮外妊娠の発生頻度が高くなることが知られています。
膣内に病原菌が入る原因は、不衛生な性交渉などがほとんどです。膣周囲やペニス周囲には雑菌や肛門由来の腸内細菌（大腸菌やガードネラ菌など）が付着しているため性交渉前の双方の入浴やシャワーは不要な感染を予防します。コンドームは、膣内やペニスや精液中の病原体の感染予防に効果がありますが、外陰や陰嚢のヘルペスやコンジローマの感染は防げません。病原菌の種類によっては、膣炎のみならず子宮や卵管の炎症を起こしたりします。また、オーラルセックスでは、性器から口腔内や咽頭に、口腔内から性器へと感染します。また、出産時に性感染症があると新生児に感染し、重篤な感染症を起こします。
2) 性感染症(症状の強さによる分類)
A：自覚症状の強いもの（痛みや痒みが強くすぐおかしいと気付く）。
ヘルペス外陰炎（激しい痛み・排尿時にしみる・混合感染では発熱も）
淋菌感染（排尿痛・膿性のおりもの・下腹痛・発熱など）
カンジダ膣外陰炎（はげしい痒みと粉チーズ様のおりもの）
トリコモナス膣炎（はげしい痒みと乳白色のおりもの、臭いなど）
アメーバ赤痢（下腹痛とおりもの）
毛虱症（陰毛部分の皮膚の痒み）、
B：症状があまりなく感染して2〜3ヶ月で腫瘤を自覚して気付くもの
。
初期梅毒：性器に5mm～1cmの硬結を生じ、その後中央部に潰瘍ができる。その後は潰瘍が消失し無症状となる。
尖圭コンジローマ（HPV感染）：膣や小陰唇に鶏冠のような乳頭状の硬い腫瘤ができる。
C：症状のないもの（感染に気付かないため放置される：一番こわいかも）
クラミジア、AIDS、子宮頸がんウィルス（HPV感染）、B型・C型肝炎ウィルスなど
3) 主な性感染症の概説
(1) 性器クラミジア感染症
クラミジア（クラミジア・トラコマティス）感染は、世界中で急増し感染報告が最も多い性感染症です｡基本的には男女ともに無症状です。しかし多くの場合、他の細菌やウィルス感染を合併するため、男性では尿道炎、女性は子宮頸管炎､子宮付属器炎､骨盤腹膜炎などを起こします。特に女性の場合は卵管が障害され不妊症や子宮外妊娠の原因となります。最近は、性器だけではなく口腔内や腸の感染が増加しているとの報告もあります。以前は風俗業界でのクラミジア感染が一般的でしたが、最近は一般の男女の間に広がっているため、更に注意が必要であると警告されています。
妊娠中に母親がクラミジアに感染していると分娩時の産道で新生児が感染（母子感染）し、新生児クラミジア結膜炎や新生児クラミジア肺炎となります。
(2) HIV・エイズ
エイズ（後天性免疫不全症候群）は，HIV（ヒト免疫不全ウイルス）の感染で起こるさまざまな病気の総称です。
HIVの感染力は弱く，性行為以外の社会生活の中で移ることはまずありません。
HIVは主に３つの経路で感染します。 １．血液を介しての感染
２．性行為による感染
３．母親から赤ちゃんへの母子感染です。
過去のHIV感染のほとんどが血液製剤によるものでしたが、近年は性交為感染が増加し、特に男性同性愛患者が感染者の5割以上を占めています。
HIVに感染して治療をしない場合，１０年くらいの歳月をかけて体の免疫システムが破壊され，健康なときにはかからないような感染症などを発症するようになります。
今のところHIVを完全に取り除く治療法はありませんが，HIVの感染を早い時期に見つけ，適切な健康管理や治療を受けることによってエイズの発症を遅らせることができるようになっています。早期発見には血液検査が有用です（保健所で受けられます）
(3) 福岡市における「HIV・エイズ」感染の状況
下記は、福岡市におけるHIVの感染状況の表です。全国の感染者数は、2007年ごろからほぼ横ばいですが、福岡市の場合は2009年から増加傾向でしたが、2014年に急増がみられました。 (全国感染者数は1.25人/10万人に対し2014年度の福岡市では2.7人/10万人と約2倍)。
（表）新規ＨＩＶ感染者および新規エイズ患者の報告数(2020年度) 新規ＨＩＶ感染者および新規エイズ患者の報告数：作成中
4) 最近の梅毒流行の急増について
「国立感染症研究所(NIID)」の報告によれば、過去は減少傾向にあった「梅毒」が年々増加しているとの事です(国内外ともに増加)。最新の感染者数は、2013年1,228名、2014年1,661名、2015年2,697名、2016年4,559名とこの数年間で急増しています。2017年度は３ヶ月ですでに1,000人を超える感染者数の届出が報告されました。
感染者の性別は男性が80％と多数を占めています。年齢構成は、男性では25〜29才が最も多く、女性では20〜24才が最も多くなっています。感染原因の「９割が性的接触」と報告されており、感染者の「約４割が無症状」であったとのことです。女性の場合は、妊娠前・中に感染すると胎盤を通して胎児に感染し「先天梅毒」を発症するので、要注意です。
(4) 近隣国の感染状況
日本周辺諸国の感染状況（年間発生数）は、「国連合同エイズ計画共同センター：SIDA/STI –related database Japan」の報告を参照されて下さい。韓国（2009年約770人）・台湾（2010年約1600人）・香港（2008年380人）・中国および東南アジアの発生状況が報告されています。特徴としては、台湾と香港で2004年から2006 年に薬物中毒者の間で注射針によるHIV感染がアウトブレークし、特に台湾では2004年の一年間に3,500人も発症しましたが、広報活動が奏功し現在は減少しています。中国では2010年のHIV感染者(報告数)はで約5万人ですが、医療機関を受診する人が極めて少なく、実際の感染者数は発表者数の少なくとも10倍以上と推計されています。また近年では、大学卒業者(2013年度約700万人)の30〜40%しか就職できないため、多くの女性(約2,000万人)が「性産業」に関わり、HIV感染の更なる拡大が懸念されています。また、2011年からはWHOへの感染者数の報告をしなくなったのも問題です。また、インドネシア・ベトナムなどの東南アジア諸国では、HIV感染の広がりが国家的な問題となっています。HIV感染が広がった国々（東南アジアや中国など）では、結核の発生数も急増し、保健衛生上で危機的な状況となっています。海外への旅行の際の感染には特に気をつけましょう(ASEAN域内の感染症問題(外務省ホームページ(http:)//www.mofa.go.jp/mofaj/area/asean/kansensho.html)。
4) 子宮頸がんの原因：ヒト・パピローマウイルス（HPV）
20才台～30才台の女性に最も多い「がん」が「子宮頸がん」です。最近若い女性の子宮頸がんの増加が問題となっています。1980年代に子宮頸がんの原因がこのウイルスによるものと判明し、以後研究が進むと子宮頸がんの約90％がこのウィルスが原因となって発病することが判ってきました。このウィルスは「HPV：ヒト・パピローマ・ウイルス」と呼ばれています。多くの種類のHPVウィルスは感染してもほとんど心配はありませんが、がん化率の高い10数種の型のウィルスのいずれかが感染すると、感染した方のごく一部の方が、数年後～数10年後に子宮頸がんを発病します。 また最近では、口腔がん・舌がん・喉頭がんの原因も同じウィルスとわかり「”oral sex-related cancer” 」と考えられる、とも報告されています。このウィルスは、肛門（こうもん）がんの80％、陰茎がんの50％の原因ともされています。
(1) HPVワクチン
2009年12月から日本でも「子宮頚がんワクチン」の接種が可能になりました。また2011年4月から、中学生〜高1女子生徒への無料接種がはじまりました。「子宮頚がんワクチン」には2種類、(a) 2価ワクチン（16・18型）と、 (b) 4価ワクチン（6・11・16・18型）があります。2価ワクチンは子宮頸がんウィルスの16・18型を、4価ワクチンは子宮頸がんウィルスの16・18型とコンジローマ（6・11型）を予防します。現在の世界の主流は9価ワクチンです。
(2) オーストラリアにおける尖圭コンジローマの減少
豪州では2007年からHPVワクチン（4価）の接種プログラムが開始されました。子宮頸部異形性の病変の現象は当然ですが、2011年の尖圭コンジローマの診断率が激減しました（Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: national surveillance data ：BMJ Published Online 18 Apr 2013）。
- 21歳未満の女子で6％減（診断率2007年の11.5％→2011年の0.85％）
- 21歳～30歳の女性で6％減（同、11.3％→3.1％）
- 21歳未満の男子（異性愛）で8％（同、12.1％→2.2％）
- 21歳～30歳の男性（異性愛）で1％減（同、18.％→8.9％）
と、大幅に減少しました。ちなみに、豪州では、2013年から12-13歳の男子を対象とした学校における無料ワクチンプログラムも開始されました。
(3) ワクチンの副反応
最も多い副反応は、注射した局所の痛みと腫れ(=発赤)で、大多数の方に出ます(インフルエンザなどのワクチンと同様です)。その他のめだった副反応(接種後7日間以内)は全体の10％程度です。詳しい副作用とその発現率は接種時に説明があります。また妊婦さんへの接種は安全性が確立されてないため行いませんが、接種後に妊娠がわかっても中絶の必要はありません。授乳中の接種は可能です。 もしワクチン接種によって副反応が発生した場合は、医薬品副作用被害救済制度による救済が受けられます。
2013年8月に厚生労働省は「HIVワクチンを積極的に勧めないように」と通達を出しました。日本産科婦人科学会と日本産婦人科医会は共同でこの通達の撤去を求めています。CRPS(複合性局所疼痛症候群)は、骨折・外傷などの事故や、採血・注射などの医療行為の後に発症し、難治性の疼痛・運動障害・自律神経障害をもたらす疾患群です。思春期女子に多い傾向がありますが、原因は不明です。我が国のCRPSの発生頻度は、献血時の採血で100万人当たり1.2回。HPVワクチンでは860万人に1回の割合です。HPVワクチンで特に高い訳ではありません。産科婦人科学会では副反応のためワクチンを受けない選択は短絡的と考えています。
